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Reembolso (livre escolha)

LIVRE ESCOLHA

Através da modalidade de “livre escolha”, o Segurado é reembolsado das despesas realizadas, cobertas pelo seguro e de acordo com o seu plano, até o valor limite para cada procedimento, constante da Tabela SULAMÉRICA (Saúde ou Odontológica). O reembolso das despesas será efetuado pela SULAMÉRICA, de acordo com o seguinte:

  • Os procedimentos médico-hospitalares que necessitarem da Validação Prévia de Procedimentos, conforme Condições Gerais do Seguro Saúde, deverão ter sua autorização solicitada diretamente à SULAMÉRICA, através da Central de Atendimento SULAMÉRICA 24 Horas, ou por intermédio do Setor de Atendimento FENACEF SAÚDE;
  • Todos os procedimentos odontológicos, conforme Condições Gerais do Seguro Odontológico, deverão ter o orçamento aprovado pela SULAMÉRICA, através da Central de Atendimento SULAMÉRICA 24 Horas, ou por intermédio do Setor de Atendimento FENACEF SAÚDE;
  • As solicitações de reembolso de despesas, cumpridos os requisitos básicos para reembolso, deverão ser encaminhadas, preferencialmente, através dos Postos de Atendimento da SULAMÉRICA, ou por intermédio do Setor de Atendimento FENACEF SAÚDE. Em último caso, poderá ser utilizada a remessa para o endereço a seguir, ficando prejudicado o protocolo e, consequentemente, o acompanhamento do processo. 

Sul América Seguro Saúde S. A.

Reembolso de Despesas: Caixa Postal 11.284 –  São Paulo/SP –  CEP 05.422-970

Os reembolsos serão efetuados, pela Seguradora, até o limite do Plano contratado, com base na Tabela SulAmérica Saúde, em até 30 dias úteis, contados a partir da data de protocolo, mediante crédito na conta-corrente do Segurado, ou ordem de crédito on-line, para saque em qualquer agência do Banco Santander.

Requisitos básicos para o processo de reembolso:

  • Pedido de Validação/Autorização Prévia, quando for exigido;
  • Recibo ou Nota Fiscal dos serviços, com quitação;
  • Endereço completo do Prestador de Serviços;
  • CPF ou CNPJ do Prestador de Serviços;
  • Registro (CRM ou CRO) e Especialidade, sob carimbo, do Profissional (Médico ou Dentista) que realizou os serviços;
  • Data e discriminação detalhada dos serviços realizados, com respectivos valores individualizados.

COMO REALIZAR A SOLICITAÇÃO

Para sua comodidade, o pagamento de reembolso pode ser creditado automaticamente em sua conta-corrente. Para cadastrar ou atualizar seus dados bancários, acesse:

Clique em CLIENTE > SAÚDE > LOGIN > MEU PLANO > DADOS BANCÁRIOS

Na ausência deste cadastro, o pagamento poderá ser resgatado somente pelo titular do plano, nas Agências da Caixa.

Caso você já tenha sua conta-corrente cadastrada, solicitamos que antes de enviar os documentos necessários, confirme se o dados estão corretos. Se encontrar alguma divergência, poderá fazer a alteração na opção MEU PLANO e, em seguida, DADOS BANCÁRIOS.

O envio da documentação pode ser feita via Correios, por Carta Registrada ou SEDEX, para:

CAIXA POSTAL 11.284 – CEP: 05422-970 – São Paulo-SP – A/C: SECOT

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS - Consultas Médicas

Cópia do Cartão de Identificação

Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços, receituário, nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:

  • Nome do paciente;
  • Nome do responsável pelo pagamento;
  • Data da realização;
  • Valor cobrado (numérico e por extenso);
  • Nome e endereço completos do prestador de serviço;
  • CNPJ ou CPF completo do prestador de serviço;
  • Carimbo com nome, CRM e especialidade do médico;
  • Assinatura do profissional;
  • Discriminação do serviço realizado.

Para consultas psiquiátricas, além dos documentos acima, é necessário o envio do relatório do médico, com diagnóstico e tratamento a ser realizado.

Consulta médica – somente coberta se realizada por profissional inscrito na CRM e especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS - Terapias (fisioterapias, radioterapia, outras)

Cópia do Cartão de Identificação

Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços, nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:

  • Nome do paciente;
  • Nome do responsável pelo pagamento;
  • Valor cobrado por sessão (numérico e por extenso);
  • Nome e endereço completos do prestador de serviço;
  • CNPJ ou CPF completo do prestador de serviço;
  • CRM, CREFITO, CRP, CRF ou CRN do terapeuta;
  • Especialidade do médico ou da entidade médica;
  • Assinatura do profissional;
  • Quantidade e data de sessões;
  • Relatório do Médico Assistente, registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM, informando: Diagnóstico, tratamento prescrito, tempo de existência da doença e estimativa de sessões necessárias.

FISIOTERAPIA: Só terá cobertura se solicitada por profissional com CRM;

RADIOTERAPIA: Encaminhar juntamente as cobranças do médico e hospital (custo operacional), caso haja cobrança em separado;

NUTRICIONISTA: Prescrição médica com indicação para acompanhamento nutricional.

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS - Despesas Hospitalares

Cópia do Cartão de Identificação

Nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:

  • Nome do paciente;
  • Nome do responsável pelo pagamento; 
  • Valor cobrado;
  • CNPJ completo do prestador;
  • Data de atendimento e/ou período de internação;
  • Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores unitários;
  • Descrição dos materiais e medicamentos utilizados com os respectivos valores e quantidades individuais;
  • Relatório médico, informando: Diagnóstico, tratamento realizado, tempo de existência da doença, etiologia (causa);
  • Materiais especiais, órteses, próteses: Informar marca, modelo e fabricante;
  • Banco de Sangue: enviar etiquetas com número das bolsas de hemocomponentes transfundidos com prescrição médica e evolução médica e de enfermagem;
  • Cópia do laudo de exame, inclusive biópsia e anátomo patológico (se houver).

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS - Honorários Médicos

Cópia do Cartão de Identificação

Recibo original e individual dos profissionais que atuaram na cirurgia, em formulário próprio do prestador de serviços, nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:

  • Nome do paciente;
  • Nome do responsável pelo pagamento;
  • Data da realização;
  • Valor cobrado;
  • Especialidade do médico, nome e endereço completos do prestador do serviço;
  • CNPJ ou CPF completo do prestador do serviço;
  • Assinatura do profissional;
  • No caso de equipe cirúrgica cobrado por Prestador Jurídico (CNPJ), informar: Nome, CRM, posição e valor cobrado para cada profissional;
  • Discriminação do serviço realizado;
  • Relatório médico informando: Diagnóstico, tratamento realizado, etiologia (causa) e tempo de existência da doença;
  • Partos sem VPP (validação prévia de procedimento) enviar cópia da certidão de nascimento do recém-nascido;
  • Para laqueadura e vasectomia, é obrigatório o envio do Termo de Esterilização Voluntária;
  • Visitas: Relatório Médico emitido pelo médico, informando diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, período de internação, quantidade de visitas realizadas com as respectivas datas;
  • Cópia do laudo de exame, inclusive biópsia e anátomo patológico (se houver), colangiografia intra-operatória, polissonografias;
  • Descrição cirúrgica em procedimentos complexos (mais de uma cirurgia) ou divergente da VPP (validação prévia de procedimento).

NOTA: O Prestador Pessoa Física (CPF) deverá efetuar cobrança somente referente aos seus próprios honorários prestados, não sendo passível cobrança para demais membros da equipe. Cada profissional deverá emitir a cobrança individualizada referente aos seus honorários.

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

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